申請の流れ
- 申請者
- 所属（出身）労組
- リック局・給付手続き
※所属（出身）労組へ申請してください。
※必要書類・添付書類は下記を参考にご用意ください。
※申請内容について組合経由でお問合せをさせていただく場合があります。
共済金の給付申請の時効
共済事由が発生した日から３年以内に共済金給付の申請を行わないときは
その請求権を失います。
申請書と添付書類
給付申請に必要な書類一覧
※受取人が配偶者また指定受取人でない場合など、
下記以外にも書類が必要になることがあります。
申請の際は必ず所属労組へご確認ください。
＜死亡＞
| 書類 | 病気・自殺による死亡 | 事故による死亡 |
|---|---|---|
| リック生命共済 共済金請求書（申請書）▼ | ○ | ○ |
| 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書 ▼ | ○ | ○ |
| 死亡診断書 ▼ | ○ | ○ |
| 加入者・共済金受取人の戸籍謄本 ▼ | ○ | ○ |
| 共済金受取人の印鑑証明書 ▼ | △ | △ |
| 公的な事故証明 ▼ | × | ○ |
| 個人番号カード または 通知カード または 個人番号の記載がある住民票の写し ▼ | ○ | ○ |
※「〇」は必ず必要、「△」は場合によっては不要、「×」は不要
※必ず下記の詳細も確認の上、ご用意ください。
＜障害＞
| 書類 | 病気による障害 | 事故による障害 |
|---|---|---|
| リック生命共済 共済金請求書（申請書）▼ | ○ | ○ |
| 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書 ▼ | ○ | ○ |
| 後遺障害診断書 ▼ | ○ | ○ |
| 身体障害者手帳 写し | ○ | × |
| 加入者・共済金受取人の戸籍謄本 ▼ | ○ | ○ |
| 共済金受取人の印鑑証明書 ▼ | △ | △ |
| 公的な事故証明 ▼ | × | ○ |
| 日常生活状況報告表 ▼ | △ | △ |
| 障害見舞金の請求に関する申告書 ▼ | △ | △ |
※「〇」は必ず必要、「△」は場合によっては不要、「×」は不要
※必ず下記の詳細も確認の上、ご用意ください。
各書類についてのご注意
リック生命共済 共済金請求書（申請書）
記入例を参考に記入してください。
※印刷の際は縮小印刷・両面印刷をせず、Ａ４片面２枚で印刷してください。
個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書
共済金の申請（請求）時は提出が必須となります。
死亡診断書
次の場合は、所定診断書以外の診断書で代用できます。
- 死亡日が新規加入（増口）してから２年以上経過している場合
- 死亡原因が事故または自殺の場合
後遺障害診断書
以下のいずれかをご用意ください。
- 公的災害補償制度で使用された後遺障害診断書
（労働者災害補償保険支給決定・支払通知書、自動車損害賠償責任保険の支払通知書、事前認定票、など） - 上記①がない場合、他の保険会社等に提出した後遺障害診断書の写し
（初診日・既往症欄・医師の所見があるもの） - 上記②の書類がない場合、リック指定の後遺障害診断書
ただし、病気による後遺障害申請で明らかに重度障がいに該当しない場合（人工透析・心臓ペースメーカーにより身体障害者手帳を交付された方）は不要です。
加入者・共済金受取人の戸籍謄本
- 死亡された加入者の戸籍謄本から、共済金受取人が判断できない場合は、「共済金受取人の戸籍謄本」が必要になります。
- 共済金受取人が両親・子供・兄弟姉妹等のように「同一順位者」が複数いる場合（例えば父と母は同順位者となる）は、以下が必要になります。
「委任状」
「委任する方の印鑑証明書（共済金が200万円超の場合は必要）」
「委任する方の戸籍謄本」 - 重度障がいの場合、受取人が契約者本人のため戸籍謄本は不要ですが、契約者本人が重度障がいとなり、法律行為が行えない状態の場合、代わってご請求いただく方を決めるために、代行者等の戸籍謄本の提出が必要になることがあります。
共済金受取人の印鑑証明書
発行日から３カ月以内のものとし、共済金が１００万円超の場合に必要となります。
（コピー不可）
公的な事故証明
＜交通事故等の場合＞
以下のいずれかをご用意ください。
- 交通事故証明書（交通事故による場合）
- 自動車損害賠償責任共済（保険）支払通知書の写し（交通事故による場合）
- 専務車掌、駅長または助役の証明書
（列車、駅構内等における事故による場合） - 建物等の管理者の事故証明書
（エレベーター、エスカレーターの事故、建造物の倒壊、物の落下の事故による場合）
※交通事故の場合で、上記書類が取得できない場合
- 官公署の発行する救急用自動車出動証明書
- 労働者災害補償保険請求書および支給決定・支給通知書の写し
- 公務災害認定申請書ならびに公務災害認定書の写し
＜労災の場合＞
- 労働者災害補償保険請求書 および 支給決定・支払通知書の写し
日常生活状況報告表
家族・介護者に対し、障がいの状態について状況報告をもらうものです。
脳神経系統（脳・脊髄）の機能障害または精神の障害による障害申請の場合、必要になります。
「個人番号カード」または「通知カード」
または「個人番号の記載がある住民票の写し」
【マイナンバー保護袋】に以下を封入し、提出してください。
- 受取人の個人番号カード、または通知カード、または個人番号の記載がある住民票の写し
- 「契約者マイナンバー（個人番号申告書）」
- 契約者の個人番号カードまたは通知カードまたは個人番号の記載がある住民票の写し
（③については提出が可能な場合）
障害見舞金の請求に関する申告書
認定基準に定める障害の状態に該当した場合、
障害見舞金の申請時に必要になります。
提出された診断書（コピー可）で判断できる場合は不要です。